Orthodontie d'abord ou chirurgie d'abord : décider de la séquence pour l'alignement des mâchoires
Le traitement de l'alignement des mâchoires ne consiste pas seulement à obtenir des dents plus droites. Chez les patients présentant un décalage squelettique des mâchoires, les dents, l'occlusion, le squelette facial, les voies aériennes, les articulations temporo-mandibulaires et les déplacements chirurgicaux prévus doivent tous être évalués ensemble.
Chez de nombreux patients, la chirurgie orthognathique, également appelée chirurgie correctrice des mâchoires, est réalisée après une période de préparation orthodontique. Dans certaines situations, la chirurgie des mâchoires peut être réalisée avant l'essentiel des déplacements dentaires orthodontiques. La bonne séquence est une décision clinique, et non une règle unique applicable à tous.
Cet article explique comment l'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial évaluent la différence entre un parcours traditionnel commençant par l'orthodontie et une approche orthognathique « chirurgie première ». Il est destiné à l'information générale uniquement et ne remplace pas une consultation, un diagnostic ou un plan de traitement individuels.
Comprendre les deux parcours de traitement
Le traitement orthognathique associe généralement orthodontie et chirurgie des mâchoires. L'orthodontie positionne les dents au sein de chaque mâchoire. La chirurgie positionne une ou deux mâchoires au sein du squelette facial. L'objectif est d'obtenir une occlusion stable et d'améliorer l'alignement des mâchoires d'une manière adaptée à l'anatomie du patient et aux objectifs du traitement.
Il existe deux grandes approches de séquençage.
Approche traditionnelle
Approche « chirurgie première »
Appareil orthodontique → Préparation chirurgicale → Chirurgie des mâchoires → Finition orthodontique
Bilan initial et planification → Chirurgie des mâchoires → Orthodontie postchirurgicale
Dans l'approche traditionnelle, un appareil multi-attache ou des aligneurs transparents sont utilisés avant l'intervention pour préparer les dents. Cette phase est appelée orthodontie préchirurgicale. Une fois les dents positionnées de manière à permettre aux mâchoires de bien s'engrener après le déplacement chirurgical, la chirurgie des mâchoires est réalisée. Après l'intervention, la finition orthodontique affine l'occlusion.
Dans l'approche « chirurgie première », le patient bénéficie d'abord d'un bilan détaillé, d'un diagnostic et d'une planification chirurgicale virtuelle. La chirurgie des mâchoires est ensuite réalisée avant l'essentiel des déplacements dentaires orthodontiques. Le traitement orthodontique postopératoire complète l'alignement dentaire et l'affinement de l'occlusion.
Aucune séquence n'est automatiquement meilleure. La décision dépend de l'occlusion de départ, de l'encombrement dentaire, de l'inclinaison des incisives, des décalages transversaux, de l'asymétrie squelettique et des déplacements des mâchoires prévus.
Pourquoi un appareil orthodontique est-il souvent nécessaire avant la chirurgie des mâchoires ?
Chez de nombreux patients présentant un décalage squelettique des mâchoires, les dents se sont adaptées avec le temps à la position des mâchoires. Cette adaptation peut permettre à l'occlusion de mieux fonctionner que prévu, même lorsque le maxillaire et la mandibule ne sont pas bien en correspondance.
Par exemple, un patient dont la mandibule est trop en arrière peut avoir des incisives inférieures inclinées vers l'avant et des incisives supérieures inclinées vers l'arrière. Cette position des dents peut permettre aux dents antérieures de se toucher, mais elle masque aussi l'ampleur réelle du décalage squelettique. Si l'intervention était réalisée sans corriger ces positions dentaires, les mâchoires pourraient être placées dans une relation squelettique plus adaptée tandis que les dents resteraient orientées dans des directions empêchant une occlusion saine.
L'orthodontie préchirurgicale aide à placer les dents dans une position plus juste au sein de chaque mâchoire. Cela donne au chirurgien un objectif squelettique plus clair et permet à l'orthodontiste et au chirurgien de planifier l'occlusion après l'intervention.
Un appareil orthodontique avant l'intervention peut être nécessaire pour :
Aligner les dents encombrées ou en rotation afin que les arcades puissent s'engrener
Coordonner la largeur et la forme des arcades dentaires supérieure et inférieure
Corriger des incisives inclinées qui compensent le déséquilibre des mâchoires
Créer de l'espace pour les déplacements prévus
Rendre l'occlusion suffisamment stable pour guider le positionnement des mâchoires pendant l'intervention
Cette préparation peut sembler contre-intuitive. Certains patients remarquent que leur occlusion devient moins confortable avant l'intervention. Ce changement fait souvent partie de la mise en évidence de la véritable relation squelettique.
Qu'est-ce que la décompensation dentaire ?
La décompensation dentaire consiste à déplacer les dents hors de leurs positions adaptées, qui camouflent le décalage, pour les ramener vers une position plus idéale au sein de chaque mâchoire.
Cette notion est au cœur de la planification traditionnelle de la chirurgie orthognathique.
Lorsque les mâchoires ne correspondent pas bien, les dents peuvent compenser, naturellement ou à la suite d'un traitement orthodontique. Ces compensations dentaires peuvent atténuer l'aspect d'une malocclusion, c'est-à-dire d'une relation incorrecte entre les dents supérieures et inférieures. Les dents peuvent s'incliner, basculer, s'encombrer ou se déplacer pour entrer en contact malgré le décalage des mâchoires.
La décompensation supprime cet effet de masquage.
Un exemple courant est la classe III, dans laquelle la mandibule est positionnée en avant du maxillaire, ou le maxillaire est insuffisant par rapport à la mandibule. Les incisives supérieures peuvent être inclinées vers l'avant et les incisives inférieures vers l'arrière. Cela peut rendre l'articulé inversé moins sévère en apparence. Avant l'intervention, l'orthodontie peut redresser ces dents. En conséquence, l'articulé inversé peut paraître plus marqué pendant un certain temps.
Ce changement temporaire ne signifie pas que le traitement va dans la mauvaise direction. Il signifie souvent que l'orthodontiste révèle la véritable relation squelettique afin que le déplacement des mâchoires puisse être planifié plus précisément.
La décompensation peut modifier l'apparence, le confort de l'occlusion, l'adaptation de l'élocution et la mastication pendant la phase préchirurgicale. L'équipe clinique doit expliquer pourquoi ces changements se produisent et quel est leur lien avec le plan chirurgical.
Qu'est-ce que l'approche « chirurgie première » ?
L'approche orthognathique « chirurgie première » signifie que la chirurgie des mâchoires est réalisée avant l'essentiel des déplacements dentaires orthodontiques. La phase orthodontique reste nécessaire dans la plupart des cas, mais elle a lieu principalement après l'intervention.
Cette approche exige un diagnostic et une planification rigoureux, car les dents peuvent ne pas être complètement alignées avant le repositionnement des mâchoires. L'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial doivent déterminer si l'occlusion existante fournit suffisamment d'informations et de stabilité pour planifier les déplacements chirurgicaux de façon sûre et prévisible.
La planification « chirurgie première » peut faire appel à des dispositifs orthodontiques temporaires, des crochets chirurgicaux, des gouttières ou d'autres moyens de stabilisation selon le cas. Les détails varient en fonction de l'occlusion, du déplacement prévu et du protocole du chirurgien et de l'orthodontiste.
Le point essentiel est que l'approche « chirurgie première » ne signifie pas que l'orthodontie est supprimée. Elle signifie que la séquence change. Les dents doivent toujours être alignées, coordonnées et finalisées après la chirurgie des mâchoires pour que l'occlusion finale puisse fonctionner correctement.
Quels patients peuvent relever de l'approche « chirurgie première » ?
Une approche « chirurgie première » peut être envisagée chez certains patients dont les données dentaires et squelettiques rendent un déplacement précoce des mâchoires cliniquement raisonnable. Ces patients présentent souvent une compensation dentaire moindre, un encombrement léger à modéré et une occlusion pouvant servir de guide à la planification chirurgicale.
Les facteurs qui peuvent plaider en faveur de cette option comprennent :
Des arcades dentaires relativement bien alignées
Un encombrement ou des espaces dentaires limités
Des inclinaisons des incisives ne nécessitant pas de correction importante avant l'intervention
Une malocclusion pouvant être planifiée sans déplacements dentaires préchirurgicaux importants
Des relations transversales ne nécessitant pas d'abord une coordination orthodontique importante
Des déplacements squelettiques pouvant être planifiés avec une stratégie orthodontique postchirurgicale stable
Certains patients présentant un décalage squelettique net et des arcades dentaires relativement coordonnées peuvent entrer dans cette catégorie. Par exemple, si le problème principal est la position des mâchoires plutôt qu'une compensation dentaire sévère, l'approche « chirurgie première » peut faire partie de la discussion.
Cette discussion doit néanmoins aborder les limites. L'occlusion dans les suites précoces de l'intervention peut nécessiter une prise en charge orthodontique attentive. Des modifications temporaires de la mastication, des contacts occlusaux et de la planification des déplacements dentaires sont à prévoir. Le patient doit aussi être en mesure de suivre les consignes postopératoires et de se rendre aux rendez-vous orthodontiques prévus.
Quand commencer par l'orthodontie est-il plus approprié ?
Commencer par l'orthodontie est souvent plus approprié lorsqu'une préparation dentaire importante est nécessaire avant de pouvoir déplacer les mâchoires dans la position prévue.
C'est fréquent lorsque la compensation dentaire est marquée. Si les dents antérieures sont fortement inclinées pour masquer le décalage des mâchoires, l'approche « chirurgie première » risque de placer les mâchoires dans une nouvelle position alors que les dents gênent encore l'occlusion. Cela peut rendre le positionnement chirurgical plus difficile et compromettre la finition orthodontique.
L'orthodontie préchirurgicale est aussi souvent nécessaire en cas d'encombrement important. Des dents encombrées peuvent empêcher les arcades supérieure et inférieure de s'engrener après l'intervention. Dans certains cas, des extractions, une expansion, une coordination des arcades ou une gestion de l'espace doivent être réalisées avant de pouvoir finaliser la planification chirurgicale.
D'autres éléments qui plaident souvent en faveur de l'orthodontie première sont les décalages transversaux importants, comme un maxillaire étroit par rapport à la mandibule, ou les occlusions croisées nécessitant une correction avant ou pendant l'intervention. L'asymétrie squelettique peut aussi ajouter de la complexité. Si un côté de la mâchoire diffère de l'autre, les arcades dentaires et le squelette facial doivent être analysés avec soin avant de choisir la séquence.
Les déplacements prévus des mâchoires comptent également. Déplacer le maxillaire, la mandibule, le menton ou une combinaison de ces éléments nécessite une configuration occlusale qui soutient le plan chirurgical. Certains déplacements exigent des positions dentaires très précises avant l'intervention. D'autres peuvent permettre davantage de travail orthodontique après.
En résumé, l'orthodontie première est souvent préférée lorsque les dents doivent être « décamouflées » ou coordonnées avant que le squelette puisse être corrigé.
Comment la planification numérique aide à déterminer la séquence
La planification orthognathique moderne utilise souvent plusieurs types d'informations numériques et cliniques. Ces outils ne remplacent pas le jugement clinique, mais ils aident l'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial à comprendre la relation entre les dents, l'occlusion, les mâchoires et le visage.
L'imagerie CBCT fournit des informations tridimensionnelles sur le squelette facial, les articulations temporo-mandibulaires, l'espace des voies aériennes, les racines dentaires, les dents incluses et l'asymétrie. Elle permet à l'équipe d'évaluer l'anatomie squelettique au-delà de ce que montrent les photographies standard ou les radiographies bidimensionnelles.
Les empreintes intrabuccales ou dentaires numériques enregistrent la forme et la position des dents. Ces données peuvent être combinées aux données CBCT pour évaluer la relation entre les arcades dentaires et les mâchoires. L'équipe peut évaluer plus en détail l'encombrement, la largeur des arcades, l'inclinaison des dents et l'occlusion.
L'analyse du visage reste essentielle. L'alignement des mâchoires n'est pas seulement une question dentaire. Le chirurgien évalue les proportions du visage, la position du menton, le soutien des lèvres, l'exposition des dents au sourire, les relations des lignes médianes et l'asymétrie. Ces éléments sont interprétés en même temps que les problèmes fonctionnels comme la mastication, l'élocution et, le cas échéant, l'anatomie des voies aériennes.
La planification chirurgicale virtuelle permet à l'équipe de simuler les déplacements des mâchoires avant l'intervention. Le chirurgien peut évaluer comment le déplacement du maxillaire, de la mandibule ou des deux peut modifier l'occlusion et la relation squelettique. L'orthodontiste peut évaluer si les dents sont prêtes pour ce déplacement ou si une orthodontie préchirurgicale est d'abord nécessaire.
La planification numérique peut aider à répondre à des questions pratiques telles que :
Les dents s'engrèneront-elles après le déplacement prévu des mâchoires ?
Les incisives sont-elles trop compensées pour une planification « chirurgie première » ?
Le maxillaire est-il trop étroit par rapport à la mandibule ?
L'asymétrie nécessite-t-elle une préparation dentaire avant la correction squelettique ?
L'orthodontie postchirurgicale peut-elle raisonnablement finaliser l'occlusion ?
Ces outils rendent la discussion plus précise. Ils aident aussi les patients à comprendre pourquoi une séquence peut être recommandée plutôt qu'une autre.
La collaboration entre orthodontiste et chirurgien
Le traitement orthognathique est un travail d'équipe. L'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial évaluent chacun des aspects différents du même problème.
L'orthodontiste se concentre sur la position des dents, la forme des arcades, les relations occlusales, l'angulation des racines, la gestion de l'espace et la biomécanique orthodontique. Le chirurgien se concentre sur le diagnostic squelettique, le déplacement des mâchoires, l'équilibre du visage, l'accès chirurgical, l'ostéosynthèse, la cicatrisation et la position à donner aux mâchoires pendant l'intervention.
Leurs planifications doivent se recouper. Si l'orthodontiste déplace les dents sans plan chirurgical clair, la configuration dentaire peut ne pas permettre les déplacements des mâchoires. Si l'intervention est planifiée sans tenir compte des limites orthodontiques, l'occlusion peut être difficile à finaliser.
Une équipe coordonnée examine généralement :
L'occlusion initiale
Le degré de compensation dentaire
L'encombrement ou les espaces dentaires
L'inclinaison des incisives
Les relations transversales des mâchoires et des arcades
La symétrie du visage et l'asymétrie squelettique
Les déplacements prévus du maxillaire, de la mandibule ou bimaxillaires
Les besoins prévisibles de finition orthodontique
Cette collaboration est particulièrement importante pour choisir entre un parcours commençant par l'orthodontie et un parcours « chirurgie première ». Un même patient peut sembler candidat à une séquence d'après l'aspect de son visage, alors que les données dentaires montrent que l'autre séquence est plus sûre ou plus pratique.
Une communication claire aide aussi à définir les attentes. Les patients doivent comprendre quelles parties du traitement relèvent de l'orthodontie, lesquelles relèvent de la chirurgie, et pourquoi cette séquence a été choisie.
Quelle approche vous convient ?
Il n'existe pas de réponse universelle à la question « orthodontie d'abord ou chirurgie d'abord ? ». Le choix entre orthodontie première et chirurgie première pour l'alignement des mâchoires dépend de la relation entre les dents et le squelette facial au début du traitement et des déplacements prévus.
Un patient présentant une compensation dentaire sévère peut avoir besoin d'une orthodontie préchirurgicale afin que le véritable décalage des mâchoires puisse être corrigé. Un patient présentant une compensation minime et des arcades dentaires bien coordonnées peut être évalué pour une séquence « chirurgie première ». Un patient présentant des problèmes transversaux, un encombrement, une asymétrie ou des positions d'incisives complexes peut nécessiter un plan plus échelonné.
La recommandation doit faire suite à une évaluation complète, et non à l'aspect de l'occlusion seul. Certaines occlusions qui paraissent sévères sont simples à planifier. Certaines qui paraissent légères sont fortement compensées et nécessitent une préparation attentive.
Les patients doivent s'attendre à ce que l'évaluation comprenne un examen clinique, des photographies, des empreintes dentaires numériques, des radiographies ou un CBCT si nécessaire, une analyse orthodontique et une planification chirurgicale. La séquence de traitement doit être expliquée en termes simples, y compris les raisons pour lesquelles certains déplacements dentaires doivent avoir lieu avant ou après l'intervention.
La question principale n'est pas de savoir quel parcours est le plus séduisant en théorie. La vraie question est de savoir quel parcours permet à l'équipe de positionner les dents et les mâchoires de manière stable, fonctionnelle et anatomiquement adaptée dans ce cas particulier.
Choisir entre l'orthodontie première et la chirurgie première nécessite une évaluation combinée des dents, de l'occlusion, du squelette facial, de la compensation dentaire et des déplacements chirurgicaux prévus. La bonne approche est celle qui correspond à l'anatomie, à l'occlusion et aux objectifs de traitement du patient, après une planification rigoureuse par l'orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial.
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