Cirugía de los maxilares para la apnea del sueño: guía para el paciente para respirar mejor
Los problemas respiratorios durante el sueño no siempre se deben únicamente a la nariz o a la garganta. En algunos pacientes, la posición del maxilar superior, de la mandíbula o del mentón puede influir en el tamaño y la estabilidad de la vía aérea por detrás de la lengua y del paladar blando. Cuando ese espacio se estrecha durante el sueño, pueden aparecer ronquidos y apnea obstructiva del sueño.
Como cirujano oral y maxilofacial, evalúo la vía aérea junto con la mordida, el esqueleto facial, las articulaciones temporomandibulares, los dientes y las proporciones faciales. Esto es importante porque la cirugía de los maxilares para la apnea del sueño no es simplemente un «procedimiento sobre la vía aérea». Es una intervención esquelética que puede afectar a la respiración, la oclusión dental, el equilibrio facial y la función a largo plazo.
Este artículo explica cómo se relaciona la posición de los maxilares con los problemas respiratorios durante el sueño, en qué consiste el avance maxilomandibular, quién puede ser evaluado y por qué es esencial un diagnóstico cuidadoso antes de considerar la cirugía de los maxilares para la apnea del sueño.
Cómo puede afectar la posición de los maxilares a la respiración durante el sueño
Durante el sueño, los músculos de la garganta y de la lengua se relajan. En una persona con una vía aérea superior amplia y estable, el flujo de aire puede seguir siendo adecuado. En una persona con una vía aérea más estrecha, la relajación puede hacer que los tejidos blandos vibren o colapsen.
Los maxilares influyen en esta anatomía porque sostienen varias estructuras clave:
El maxilar superior ayuda a definir el tercio medio facial, el suelo nasal, la arcada dental y el soporte del paladar blando.
La mandíbula sostiene la lengua a través de inserciones musculares.
La región del mentón proporciona inserción a músculos que ayudan a posicionar la lengua y el suelo de la boca.
Cuando el maxilar superior o la mandíbula están retrasados, la lengua y el paladar blando pueden quedar más atrás en relación con la garganta. Esto puede reducir el espacio de la vía aérea por detrás del paladar blando y de la lengua. En pacientes seleccionados, unos maxilares retruidos y la apnea del sueño pueden estar relacionados a través de este patrón esquelético.
El ronquido suele producirse cuando el flujo de aire hace vibrar los tejidos relajados. La apnea obstructiva del sueño, o AOS, se produce cuando la respiración se bloquea de forma parcial o completa repetidamente durante el sueño. Estos episodios pueden reducir los niveles de oxígeno, fragmentar el sueño y contribuir al cansancio diurno, los dolores de cabeza matutinos, la dificultad para concentrarse y la sobrecarga cardiovascular.
No todas las personas que roncan tienen apnea del sueño. No todas las personas con apnea del sueño tienen los maxilares retruidos. Por eso el diagnóstico debe comenzar con un estudio del sueño y una evaluación clínica completa.
Qué es el avance maxilomandibular
El avance maxilomandibular, a menudo denominado AMM (MMA, por sus siglas en inglés), es un tipo de cirugía ortognática que desplaza hacia delante tanto el maxilar superior como la mandíbula. En el contexto de la cirugía ortognática para la apnea del sueño, el objetivo es avanzar el armazón óseo que sostiene el paladar blando, la lengua y los tejidos circundantes.
La cirugía de AMM puede aumentar el espacio de la vía aérea superior al desplazar hacia delante las inserciones esqueléticas. En pacientes adecuadamente seleccionados, esto puede reducir la tendencia de la vía aérea a estrecharse o colapsar durante el sueño.
La intervención suele combinar dos procedimientos sobre los maxilares.
La osteotomía Le Fort I avanza el maxilar superior
La osteotomía Le Fort I es un corte quirúrgico controlado del maxilar superior. Permite al cirujano reposicionar el maxilar en tres dimensiones. En la cirugía orientada a la vía aérea, el maxilar superior puede avanzarse corrigiendo a la vez, cuando corresponde, las relaciones de mordida, la asimetría, la posición vertical o problemas de anchura maxilar.
La posición del maxilar superior debe planificarse con cuidado. Desplazarlo hacia delante puede afectar a la mordida, el soporte labial, la base nasal, la exposición dental al sonreír y el perfil facial.
La BSSO avanza la mandíbula
La osteotomía sagital bilateral de rama mandibular, a menudo abreviada como BSSO por sus siglas en inglés, es un procedimiento que se utiliza para reposicionar la mandíbula. En el AMM, la mandíbula suele avanzarse para llevar hacia delante la arcada dental inferior y las inserciones de la lengua.
El movimiento mandibular debe corresponderse con el movimiento del maxilar superior para que los dientes encajen correctamente. El cirujano también evalúa las articulaciones temporomandibulares, la altura facial inferior, la posición del mentón y la anatomía nerviosa.
Cómo puede aumentar el espacio de la vía aérea el avance de ambos maxilares
Cuando ambos maxilares se desplazan hacia delante, pueden producirse varios cambios relacionados con la vía aérea:
El paladar blando puede ser traccionado hacia delante a través de sus inserciones en el maxilar superior.
La lengua puede situarse en una posición más adelantada gracias al avance mandibular.
El espacio por detrás de la lengua y del paladar blando puede aumentar.
La vía aérea puede volverse menos propensa a colapsar durante el sueño.
Estos cambios son objetivos anatómicos, no resultados garantizados. En la apnea del sueño influyen muchos factores, como el peso corporal, la edad, el tono muscular, el flujo de aire nasal, el tamaño de las amígdalas, el volumen de los tejidos blandos, la postura al dormir, los medicamentos y el control neurológico de la respiración.
Cuándo puede considerarse una genioplastia
La genioplastia es una cirugía para reposicionar el hueso del mentón. Es distinta de desplazar toda la mandíbula. En algunos casos relacionados con la vía aérea, puede considerarse una genioplastia de deslizamiento cuando el mentón está retruido o cuando el cirujano desea ajustar la posición de las apófisis geni, que son inserciones óseas de músculos relacionados con la lengua.
La genioplastia puede considerarse por varios motivos:
Para mejorar la proyección del mentón cuando está significativamente retrasado
Para dar soporte a los tejidos blandos relacionados con la lengua en casos seleccionados
Para mejorar el equilibrio facial inferior tras el avance de los maxilares
Para perfeccionar la relación entre el mentón, los labios y la línea mandibular
La genioplastia no es automáticamente necesaria con el AMM. Algunos pacientes se benefician de ella, mientras que otros no la necesitan. La decisión depende de la anatomía, los objetivos respecto a la vía aérea, las proporciones faciales y los movimientos de los maxilares planificados.
Qué pacientes pueden ser evaluados para una cirugía de avance de los maxilares
La cirugía de avance de los maxilares puede valorarse en pacientes con apnea obstructiva del sueño, estrechamiento significativo de la vía aérea o síntomas respiratorios relacionados con el sueño cuando la posición esquelética de los maxilares parece formar parte del problema.
Entre los posibles candidatos pueden encontrarse pacientes que presentan:
AOS moderada o grave con retrusión de los maxilares o una vía aérea esquelética estrecha
AOS leve con un estrechamiento anatómico evidente y síntomas significativos
Dificultad para tolerar la CPAP o el tratamiento con dispositivo oral
Un maxilar superior, una mandíbula o ambos retruidos
Problemas de mordida que también requieren corrección ortognática
Tratamientos previos de la vía aérea que no proporcionaron una mejoría suficiente
Una anatomía craneofacial que contribuye a la obstrucción de la vía aérea
La cirugía de los maxilares no es adecuada para todos los pacientes con ronquidos o apnea del sueño. Algunos pacientes se tratan mejor con CPAP, dispositivos orales, control del peso, tratamiento nasal, cirugía de las amígdalas, terapia posicional u otras formas de cirugía de la vía aérea. Algunos pacientes necesitan una combinación de tratamientos.
La cuestión clave no es solo si una persona tiene AOS. La cuestión clave es si su anatomía individual hace que la cirugía de avance de los maxilares sea una opción de tratamiento razonable y proporcionada.
Por qué son esenciales un estudio del sueño y una evaluación clínica
Un estudio del sueño confirma el diagnóstico y la gravedad de la apnea del sueño. Puede medir el índice de apnea-hipopnea, los niveles de oxígeno, las fases del sueño, la posición corporal, los ronquidos y otros patrones respiratorios. Las pruebas pueden realizarse en un laboratorio del sueño o, en algunos pacientes, mediante un estudio domiciliario de apnea del sueño.
Un estudio del sueño ayuda a distinguir el ronquido simple de la AOS. También proporciona una referencia inicial para compararla con las pruebas de seguimiento tras el tratamiento.
La evaluación clínica relaciona después los hallazgos del sueño con la anatomía. Durante la evaluación, el cirujano puede revisar:
Síntomas como somnolencia diurna, apneas presenciadas, episodios de atragantamiento y cansancio
La historia clínica, incluidas las enfermedades cardiovasculares y metabólicas
La respiración nasal y los factores de los tejidos blandos
La oclusión dental y la situación ortodóncica
El perfil facial y las proporciones de los maxilares
La salud de la articulación temporomandibular y la amplitud de movimiento
Los tratamientos previos de la apnea del sueño y sus resultados
Como cirujano, no planifico el movimiento de los maxilares únicamente a partir del estudio del sueño. También necesito comprender la mordida, el esqueleto facial, la anatomía de la vía aérea y los objetivos de tratamiento del paciente.
Cómo se utilizan la imagen y la planificación 3D de la cirugía de los maxilares
La planificación moderna suele utilizar varios registros conjuntamente. Estos pueden incluir imágenes de CBCT o TC, escaneos dentales digitales, fotografías faciales y registros de mordida. Cada registro responde a una pregunta diferente.
Las imágenes de CBCT o TC pueden mostrar el esqueleto facial, la posición de los maxilares, las raíces dentales, los conductos nerviosos, los senos paranasales y el espacio de la vía aérea. Los escaneos dentales digitales muestran la forma exacta de los dientes y la relación entre las arcadas. Las fotografías faciales ayudan a valorar el equilibrio, la proyección, la sonrisa, el soporte labial y la simetría.
Con la planificación 3D de la cirugía de los maxilares, el cirujano puede simular los movimientos de los maxilares antes de la cirugía. Esto ayuda a evaluar:
Cuánto pueden necesitar desplazarse los maxilares
Si los dientes encajarán correctamente tras el movimiento
Cómo puede cambiar el perfil facial
Si una genioplastia puede ser útil
Dónde pueden colocarse las placas y los tornillos de fijación
Cómo pueden diseñarse las férulas o las guías quirúrgicas
El volumen de la vía aérea en las imágenes puede ser útil, pero no es el único factor. La vía aérea cambia de forma durante el sueño, y las imágenes suelen obtenerse con el paciente despierto. Por este motivo, las mediciones de la vía aérea deben interpretarse junto con los síntomas, los hallazgos del estudio del sueño y la exploración clínica.
¿Puede la cirugía de los maxilares mejorar tanto el sueño como el equilibrio facial?
En pacientes con retrusión esquelética de los maxilares, el avance quirúrgico puede actuar sobre la anatomía de la vía aérea y, al mismo tiempo, modificar la proyección facial. Desplazar los maxilares hacia delante puede afectar al tercio medio facial, al soporte del labio superior, a la línea mandibular, al contorno mentón-cuello y al equilibrio facial global.
Por ejemplo, un paciente con retrusión tanto del maxilar superior como de la mandíbula puede tener un perfil facial más plano y una menor proyección del tercio inferior del rostro. Avanzar los maxilares puede aumentar el soporte esquelético de los tejidos blandos y hacer que la línea mandibular se vea más definida. Si el mentón también está retruido, puede plantearse una genioplastia.
Estos cambios deben planificarse con cuidado. El objetivo no es perseguir un ideal estético ni prometer un aspecto concreto. El cirujano evalúa los objetivos respecto a la vía aérea junto con la oclusión dental, las proporciones faciales, la postura de los labios, la posición de los maxilares y las expectativas del paciente.
Los pacientes que consideran una cirugía de avance de los maxilares deben saber que cabe esperar cambios faciales. La magnitud y la naturaleza de esos cambios varían según la anatomía de partida y el plan quirúrgico.
Qué esperar antes, durante y después de la cirugía de AMM
La preparación suele comenzar con el diagnóstico y la planificación. Algunos pacientes necesitan tratamiento de ortodoncia antes de la cirugía para alinear los dientes de modo que los maxilares puedan colocarse en una mordida estable. Otros pacientes pueden ser candidatos a un enfoque de cirugía primero, según la mordida y el plan de tratamiento.
Antes de la cirugía, el equipo asistencial puede coordinarse, cuando sea necesario, con un médico especialista en sueño, un ortodoncista, un anestesiólogo y el médico de atención primaria. Por lo general, se informa a los pacientes sobre la medicación, el consumo de tabaco o nicotina, la nutrición, la higiene oral y el apoyo durante la recuperación.
El AMM se realiza bajo anestesia general. El maxilar superior se desplaza mediante una osteotomía Le Fort I y la mandíbula mediante una BSSO. Placas y tornillos mantienen los maxilares en la posición planificada. Pueden utilizarse elásticos para guiar la mordida durante la cicatrización.
La recuperación varía. La inflamación, la congestión nasal, la limitación de la apertura bucal, la sensación de tirantez facial, el adormecimiento temporal y los cambios en la masticación son experiencias frecuentes al principio. Al inicio suele necesitarse una dieta blanda o líquida, que luego se va ampliando de forma gradual. Muchos pacientes necesitan varias semanas antes de volver a sus actividades diarias normales, y la cicatrización completa del hueso y de los tejidos blandos lleva más tiempo.
Las visitas de seguimiento controlan la cicatrización, la estabilidad de la mordida, la higiene oral, la recuperación nerviosa y la función de los maxilares. Si los brackets o los alineadores forman parte del plan, el acabado ortodóncico puede continuar después de la cirugía.
¿Es el avance maxilomandibular una solución permanente para la apnea del sueño?
El avance maxilomandibular produce cambios esqueléticos estructurales que se pretende que sean duraderos. Una vez que los maxilares cicatrizan en su nueva posición, el armazón óseo ha cambiado de una forma que no depende del uso nocturno de un dispositivo.
Dicho esto, el AMM no debe describirse como una cura permanente garantizada. El éxito del tratamiento varía. Algunos pacientes experimentan una mejoría importante de la respiración y de los resultados del estudio del sueño. Otros mejoran parcialmente y pueden seguir necesitando CPAP, un dispositivo oral, terapia posicional, control del peso o una evaluación adicional.
La apnea del sueño también puede cambiar con el tiempo. Los cambios de peso, el envejecimiento, la obstrucción nasal, los medicamentos, el consumo de alcohol y otras enfermedades pueden afectar a la estabilidad de la vía aérea años después de la cirugía. Por este motivo, puede seguir siendo necesaria una evaluación del sueño de seguimiento, incluso cuando los síntomas mejoran.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto se avanzan los maxilares para tratar la apnea del sueño?
La magnitud varía según la anatomía y los objetivos del tratamiento. Muchos planes de AMM implican un desplazamiento anterior considerable de ambos maxilares, pero la medida exacta es individualizada. El cirujano debe equilibrar los objetivos respecto a la vía aérea con la mordida, las proporciones faciales, la anatomía nerviosa, el soporte labial y la salud de las articulaciones temporomandibulares.
¿La cirugía de los maxilares cura siempre la apnea del sueño?
No. La cirugía de los maxilares puede mejorar significativamente la apnea del sueño en pacientes adecuadamente seleccionados, pero no siempre elimina la AOS. A menudo se necesita un estudio del sueño de seguimiento para medir el resultado y decidir si es necesario algún tratamiento adicional.
¿Puede la cirugía de los maxilares ayudar con los ronquidos?
Puede ayudar con los ronquidos cuando estos están relacionados con un estrechamiento de la vía aérea por detrás del paladar blando o de la lengua. Los ronquidos también pueden deberse a obstrucción nasal, vibración del paladar blando, cambios de la vía aérea relacionados con el peso u otros factores, por lo que es necesaria una evaluación antes de recomendar la cirugía.
¿El AMM cambiará mi rostro?
Sí, el AMM cambia la posición de los huesos faciales, por lo que cabe esperar cambios faciales. En pacientes con maxilares retruidos, el avance puede mejorar la proyección y la definición de la línea mandibular. El grado de cambio depende de los movimientos quirúrgicos y de la anatomía de partida.
¿Es necesaria la genioplastia?
No siempre. Puede considerarse una genioplastia cuando la posición del mentón, el soporte de los músculos de la lengua o el equilibrio facial se beneficiarían del desplazamiento del hueso del mentón. Es una decisión independiente del avance del maxilar superior y de la mandíbula.
¿Necesito tratamiento de ortodoncia antes de la cirugía de los maxilares?
Algunos pacientes necesitan brackets o alineadores antes de la cirugía para preparar la mordida. Otros pueden requerir una ortodoncia limitada o un plan de cirugía primero. Esto depende de las arcadas dentales, la relación de mordida, el apiñamiento y el objetivo oclusal final.
¿Cuánto dura la recuperación tras el AMM?
La recuperación inicial suele llevar varias semanas. Al principio cabe esperar inflamación y limitaciones en la dieta. Muchos pacientes vuelven gradualmente a sus actividades diarias normales, mientras que la consolidación ósea, la recuperación nerviosa y el acabado ortodóncico pueden continuar durante meses.
¿Cuándo debe repetirse el estudio del sueño tras la cirugía?
El momento varía según el cirujano y el médico especialista en sueño. A menudo se plantea repetir el estudio del sueño cuando la cicatrización ha avanzado y la inflamación ha disminuido lo suficiente como para reflejar un resultado estable de la vía aérea. El momento exacto debe individualizarse.
Una decisión cuidadosa comienza con la evaluación adecuada
La cirugía de avance de los maxilares puede ser una parte eficaz del plan de tratamiento en pacientes seleccionados con apnea obstructiva del sueño, ronquidos, estrechamiento de la vía aérea y retrusión esquelética de los maxilares. También puede afectar a la mordida, el equilibrio facial, la función de los maxilares y las necesidades de tratamiento a largo plazo.
Las decisiones más seguras surgen de una evaluación individualizada. Los pacientes que consideran una cirugía de los maxilares por problemas respiratorios relacionados con el sueño deben ser evaluados por un cirujano oral y maxilofacial con experiencia, idealmente en coordinación con la atención adecuada de medicina del sueño. Antes de decidir si la cirugía de avance de los maxilares es el camino adecuado, deben tenerse en cuenta los hallazgos del estudio del sueño, la anatomía, los síntomas, las imágenes, la oclusión dental y los factores de salud personales.
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